程文荣

　　人们日益重视血糖指标，但容易忽视其背后隐藏的肾脏问题。糖尿病是一种慢性的进展性疾病，不仅会导致血糖升高，还会损害心脏、肾脏、大脑、眼睛、足、胃肠道等器官，以及颈动脉、下肢动脉等重要血管，引起相应的疾病，这就是通常所说的糖尿病慢性并发症。在各种并发症中，糖尿病肾脏病非常值得关注，因为它是终末期肾病和尿毒症的主要原因，是人体健康的严重威胁。

　　糖尿病肾脏病有哪些表现

　　糖尿病肾脏病是由糖尿病引起的肾脏结构损伤和功能障碍。

　　在发病早期，多数患者察觉不到异常，通过糖尿病常规筛查才能发现尿液中存在微量蛋白质。中晚期主要表现为血压持续偏高；身体不同部位浮肿(常见于脚背、脚踝、手指或眼皮)；尿液中有大量泡沫(类似啤酒泡沫，静置后不易消散)；尿蛋白指标异常升高、肾脏过滤功能减退，部分患者因贫血出现易疲劳、脸色发白等现象。随着病情发展，还可能出现其他并发症，如视力模糊（糖尿病引发的视网膜病变）、手脚末端刺痛或麻木（周围血管病变）、心慌胸痛（心血管病变）、头晕或突发性晕厥甚至引发中风（脑血管病变）。一旦发展到终末期肾病阶段，身体就会出现水分代谢失调、微量元素失衡、酸碱性紊乱以及严重贫血。

　　在临床上，糖尿病肾脏病以肾小球滤过率下降和尿白蛋白排泄增加为主要特征，病程可分为5个阶段：

　　Ⅰ期（肾小球高滤过期）通常无明显症状，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高20%-40%，但无蛋白尿。

　　Ⅱ期（间歇性微量白蛋白尿期）运动后出现间歇性微量白蛋白尿，休息时正常，或微量白蛋白尿间断出现，肾小球滤过率仍正常或轻度升高，肾小球基底膜可轻度增厚。

　　Ⅲ期（早期糖尿病肾病期）持续性微量白蛋白尿。

　　Ⅳ期（临床糖尿病肾病期）显性蛋白尿，尿白蛋白＞300mg/24h，尿蛋白＞0.5g/24h，可进展为肾病综合征，水肿、高血压加重，肾小球滤过率显著下降。

　　Ⅴ期（肾衰竭期）血肌酐进行性升高，伴有贫血，尿量减少等，需透析或肾移植治疗。

　　如何识别蛋白尿

　　如何识别蛋白尿及肾功能异常？

　　首先，观察自己的尿液。如尿液中出现很多不易消散的细小泡沫，或尿液浑浊，大多提示可能存在蛋白尿。但泡沫尿与蛋白尿不能完全画等号，有些泡沫尿没有临床意义，建议去医院检查尿微量白蛋白，这个指标对尿蛋白的检测更敏感。另外，观察尿液颜色是否改变。正常尿的颜色呈淡黄色，饮水少时可能呈深黄色，如果尿液呈现洗肉水样或粉色、茶色，则提示可能存在肉眼血尿，应及时就诊检查尿常规及尿红细胞位相。

　　其次，观察自己是不是存在下肢或颜面的浮肿尤其是对称的可凹性水肿，以及短期内体重增加，如有需考虑存在蛋白尿。同时出现尿量减少，夜尿次数增加，伴有食欲减退、体力下降、血压升高等，还需考虑存在肾功能异常。

　　那么，糖尿病患者出现蛋白尿或肾功能异常，就一定是糖尿病肾脏病吗？

　　不一定。因为除了糖尿病肾脏病外，糖尿病患者还可合并多种肾脏病，包括膜性肾病等非糖尿病肾脏病，或这两种情况同时存在。如出现糖尿病病程短（小于5年）但有大量蛋白尿或肾功能异常、大量蛋白尿但无糖尿病视网膜病变、短期内有大量蛋白尿或肾病综合征、血尿多、不明原因的肾功能快速下降等情况，建议肾内科专科就诊，必要时做肾穿刺活检明确诊断。因为肾脏病的病因不同，治疗方案可能千差万别。

　　需要特别提醒的是，“没有症状就没有肾病”是个错误理解。糖尿病肾脏病早期通常都是无症状的，定期检查是发现问题的关键。当然，也不是所有的糖尿病都会发展为肾病，从数据来看，大约每10个2型糖尿病患者中会有2-3人发病。糖尿病肾脏病是可控的，通过改善生活方式，严格控制血糖、血压，选择具有明确心肾获益证据的药物，可显著延缓糖尿病肾脏病的进展，将进入尿毒症透析的时间从5-10年延缓至20年甚至更久。

　　糖尿病患者建议每年查肾

　　糖尿病肾脏病人群罹患心血管疾病及因心血管死亡的风险是无糖尿病肾脏病人群的6倍，所以做好筛查非常重要。

　　筛查人群主要是1型和2型糖尿病患者：建议病程5年以上的1型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值检测和肾小球滤过率评估；2型糖尿病患者在确诊时就应进行尿白蛋白/肌酐比值检测和肾小球滤过率评估，以后每年至少筛查一次。另外，可联合肾脏超声评估肾损伤情况，必要时进行肾脏病理学检查，以便早期诊断糖尿病肾脏病。除肾脏相关检查外，最好每年至少进行一次糖尿病视网膜病变筛查。

　　而对于已确诊的糖尿病肾脏病患者，根据风险分层决定监测频率，一般是每年1-4次。

　　在可逆转的阶段积极干预，可显著降低尿毒症风险，否则一旦进入临床蛋白尿期，肾脏损伤就难以逆转了，终末期肾病患者还需要透析或肾移植维持生命。

　　防治糖尿病肾脏病首先要改善生活方式，戒烟限酒，保持低盐、低脂、优质蛋白饮食，合理控制总热量。超重或肥胖的2型糖尿病患者应减重，每周进行至少2.5小时的运动，运动类型包括有氧运动、抗阻运动及柔韧性训练等，运动强度要与自己的心肺功能匹配，循序渐进。

　　总而言之，预防心血管事件发生和延缓慢性肾脏病进展，是糖尿病患者需要重视和解决的问题。加强早期筛查、早期诊断及评估、早期防治，可显著延缓糖尿病肾脏病的进展，提高糖尿病患者的生活质量。

　　（作者为北京安贞医院肾内科副主任医师）

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