建筑工人是城市建设的“幕后英雄”，他们用双手筑起高楼大厦，却往往处于用工灵活、保障不足的境地，部分甚至没有规范的劳动合同。一旦发生意外，工伤保险能不能赔？商业保险又能不能赔？这些问题，常常成为事故之外最让人揪心的难题。近日，河南省郑州自贸区法院（经开区法院）审结了一起建筑工程施工人员团体意外伤害保险纠纷案。一名工人在工地从4米高处坠落，导致双下肢瘫痪，被鉴定为一级伤残。保险公司却以“没有劳动合同”“违反安全操作规范”为由拒绝赔付100万元保险金，法院最终判决保险公司全额赔付。

01基本案情

王某系某建筑工地的木工，2022年10月，他在工地室内制壳子板时，抱着木板在4米高的架子上行走，不慎滑倒跌落，导致颈椎骨折合并脊髓损伤、双下肢瘫痪，此后辗转多家医院住院治疗，累计住院500余天。事故发生后，王某被认定为工伤。由于王某所在的建筑工程公司曾为项目投保了“施工人员团体意外伤害保险”，主险每人保额100万元、附加意外伤害医疗保险每人保额5万元，事故发生后保险公司赔付了5万元医疗费，但对100万元的伤残保险金一直未予理赔，王某遂将保险公司诉至法院。

争议焦点02

一是王某没有签订书面劳动合同，是否为保单约定的被保险人；二是保险公司就高空作业相关免责条款是否履行了提示与明确说明义务。

03法院审理

建筑工程公司施工人员团体意外伤害保险属于不记名保单，保单中明确载明“被保险人为该项目工程施工人员”。虽然特别约定处要求投保人与被保险人订立劳动合同，但从该险种的特性看，对被保险人的认定应当综合考虑建筑施工企业的用工实际情况。如果机械理解合同条款，要求被保险人必须与施工企业建立狭义的制式劳动合同关系，那么建筑工地上的实际施工人员将无法获得保险保障，该保险的投保目的将无法实现。王某系在投保工程项目内施工受伤，应当认定为案涉保险的被保险人。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定，保险人对免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并进行明确说明。本案中，保险公司未能证明其就相关免责内容履行了提示和明确说明义务，故该内容不产生合同效力。经法院委托鉴定，按照《人身保险伤残评定标准》评定，王某构成一级残疾。根据相关规定，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。

综上，判决保险公司支付王某意外伤害保险金100万元，并承担鉴定费1400元、检查费2443.2元。

法官提醒04

安全生产是建筑行业的生命线，无论是用人单位还是工人，都应当把安全放在第一位，严格遵守操作规程，做好防护措施。建筑行业用工灵活、人员流动频繁，工人与施工企业之间往往没有规范的劳动合同，在这种情况下，商业保险的保障就显得尤为重要。

对用人单位而言，投保团体意外险时应当仔细阅读保险条款，特别是免责条款的内容。如果保险公司未就免责条款进行提示说明，可以要求其在投保单上作出明确标注，避免日后产生争议。

对工人而言，在工地上发生意外后，应当及时收集和保存证据，包括事故现场情况、医疗记录、与用人单位的沟通记录等。如果用人单位投保了商业保险，应第一时间向保险公司报案，并妥善保管理赔过程中的所有材料。

对保险公司而言，应当在投保环节切实履行免责条款的提示和说明义务，不能只在理赔环节才拿出条款说“这不赔那不赔”。保险合同是最大诚信合同，保险公司应当带头遵守。

相关法条

《中华人民共和国保险法》

第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间 开始承担保险责任。

《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十七条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。

《最高人民法院关于适用<中华人 民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、 字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

作者：李慕淳

编辑：吴赛