海安织密城乡居民医保“安全网”

医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，事关每个家庭、每个人的切身利益。近年来，海安县大力发展医疗保险事业，城乡医疗保险体系逐步完善，待遇水平稳步提升，基金监管不断加强，为保障和改善民生作出了积极的努力。

努力促进医保全面覆盖

2003年，海安县作为全省十个试点县之一，推行新农合；2007年，在全市率先推行城镇居民医保，并将覆盖范围扩大到在校、在园学生、学龄前儿童和城镇老年居民；2013年，在全市率先推行城乡居民大病保险，同时覆盖职工医保、城镇居民医保、新农合所有参保人群；今年，该县整合城镇居民医保和新农合政策，建立城乡居民基本医疗保险制度，以及职工医保个人账户历年结余补充保险制度和住院自费补充保险制度。

为了减轻特殊人群医疗负担，海安县制定新农合门诊特殊疾病统筹制度和门诊慢性病统筹补偿制度，以及职工医保特殊疾病门诊统筹制度。同时，加强医疗保险与社会救助的有效衔接，建立城乡特殊群体大病医疗救助制度、少年儿童特病救助制度以及民政救助制度。目前，该县已建立融基本医疗保险、医疗救助、大病保险、民政救助于一体的医疗保障体系。

截至2015年，海安县职工医保参保25.9万人、城镇居民医保参保11.7万人、新农合参保48.3万人，全县累计近86万人参加基本医疗保险，城乡基本医疗保险覆盖率达97.44%，居南通市第一。

切实减轻参保人员负担

近年来，海安县不断提高医疗保险待遇水平，职工医保、城镇居民医保、新农合住院政策范围内报销比例分别达83.7%、74.64%、75%，均超过省市考核指标。

2012年起，该县实施农村居民重大疾病医疗救治保障工作，将20种重大疾病纳入保障范围，大大减轻患病农民医疗负担。2015年共有2378人次享受重大疾病医疗救治保障2311.87万元。

2013年该县在南通市率先推行城乡居民大病保险，参保人员患大病住院（含参照住院的特殊疾病门诊）在享受基本医疗保险政策报销的基础上，个人自付的合规医疗费用超过1.5万元的，按51%-88%的报销比例由大病保险资金给予补偿，自付费用越多补偿比例越高。大病保险实施三年来，已有34165人次享受大病保险待遇15864万元。2015年海安各项医疗保险基金支出105093万元，比上年增长15.05%。

不断提升公共服务水平

早在2009年，海安县就在南通市率先将职工医保、城镇居民医保、新农合门诊结报系统全面联网到所有村、社区卫生服务站，让群众足不出村就可以实时报销医药费。2013年，建立大病保险“一站式”即时结算服务平台，患者在县内定点医疗机构结算医疗费用时，只需支付个人自付部分，基本医疗保险、医疗救助、民政救助和大病保险进行同步报销补偿，大大提高工作效率。此外，以社会保障为主要功能的市民卡工程稳步推进，目前全县发卡83.2万张。

近年来，县医保中心先后荣获省级业务档案管理优秀单位、省级社会保险经办服务示范窗口、省巾帼文明岗、市新农合工作先进集体、市妇幼健康工作先进集体等荣誉。

确保基金安全平稳运行

近年来，海安县积极探索医保支付方式改革，形成“总量控制、超支分担、单病种结算”的支付模式。医保中心每年制定定点服务机构百分考核办法，与定点服务机构签订服务协议，年初确定定点医院年度总量指标和定点药店划卡结算最大指标，确保基金合理使用。2012年，该县在南通市率先推行新农合单病种报销结算办法，南通市卫生局在海安召开支付方式改革现场推进会，这一做法也被评为“海安县创先争优十佳成果”之一。

强化医保基金监督管理。医保稽查大队每季度抽取部分医药费报销情况进行稽核，发现存在问题，及时督促整改。每季度开展医疗专家病例分析活动，抽调疑似异常病历请医疗专家评审，并将评审结果与相关医院负责人沟通，有效遏制定点医院的过度医疗行为。三年来，共抽调1756份病历进行专家分析，扣除不合理诊疗费用34.87万元。加强医保基金使用源头管理，建立健全全县医保医师信息库，将监管对象前移到医保基金“第一守门人”的医师。2015年，海安县在全省率先启动社会保险社会监督工作，成立社会监督委员会，聘请16名同志担任社会监督员，进一步拓宽医疗保险监督领域。

规范定点机构服务行为

近年来，海安县采取多种措施加强对定点医院、定点药店监管，及时发现和查究定点机构的违规行为，努力提高医保基金的使用效益。

运用信息化手段监管。医保稽查大队对定点机构所发生费用的合规性、合理性进行网络监控和初步分析，发现异常情况进行登记。3年来，网络监控定点医院、定点药店医保刷卡约30万人次。2013年起，对全县定点药店实施刷卡视频监控，对疑似空刷卡以及以药易物的药店进行约谈，情节严重的暂停医保刷卡服务。3年来，通过视频监控发现问题，约谈定点药店300余家次。今年，正积极推进医疗保险费用智能监控预警和数据分析平台建设，通过优化信息化监控手段，进一步提高监管效率，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的目标。

开展日常巡查与专项稽查。医保稽查大队不定期对定点医院、定点药店进行现场抽查，3年来，现场检查定点机构约1300家次。同时，每年开展专项稽查活动。2013年，开展定点医院日费用清单专项稽查活动；2014年，开展定点药店刷卡视频监控专项稽查活动；2015年，开展部分医院民政优抚人员住院占比异常专项稽查活动。

及时查究医保违规行为。近年来，海安县加大医保稽查力度，对违反协议规定的定点医院、定点药店及时进行查处，坚决打击各种恶意套取医保基金的行为。3年来，共查处违规定点医院、定点药店117家次，违规参保人员3人；暂停违规医院定点资格12家、违规药店定点资格29家，追回违规费用97万元，处以违约金42.3万元。

面对医疗保险工作的新形势、新要求，海安县人社局党组书记、局长李如生表示：“我们将进一步解放思想，创新思路，完善服务，强化监管，扎牢织密医保‘安全网’，为促进民生改善，全面建成小康社会，建设‘强富美高’新海安作出新的更大的贡献。” 

来源 ：新华日报

责编：唐敏   张峰